Nghị định số 02/2025/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung quy định về mức hưởng BHYT đối với các trường hợp quy định tại Điều 22 của Luật BHYT. Cụ thể:
Các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 5, 8, 9, 11, 17 và 20 Điều 3 Nghị định này được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 22 của Luật BHYT.
Các đối tượng được hưởng 100% chi phí KCB theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 22 của Luật BHYT và không áp dụng tỷ lệ thanh toán theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 21 của Luật BHYT, bao gồm: Người hoạt động cách mạng trước ngày 1/1/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 1/1/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi. 100% chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở. 95% chi phí KCB đối với các đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2, các khoản 12, 18 và 19 Điều 3 và các khoản 1, 2 và 5 Điều 4 của Nghị định này.
Lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi KCB ngoại trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản theo quy định tại điểm e và điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật BHYT như sau: Từ ngày 1/1/2025, khi KCB ngoại trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng; từ ngày 1/7/2026, khi KCB ngoại trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng; từ ngày 1/7/2026, khi KCB ngoại trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng; từ ngày 1/7/2026, khi KCB ngoại trú tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật BHYT, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.
Trường hợp quy định tại điểm a khoản 5 Điều này được tính để xác định số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm quy định tại điểm d khoản 1 Điều 22 của Luật BHYT.
Đối với trường hợp người tham gia BHYT đi KCB theo yêu cầu: Người có thẻ BHYT đi KCB theo yêu cầu được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí KCB theo phạm vi được hưởng (nếu có) theo quy định tại Điều 22 của Luật BHYT. Phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ KCB theo yêu cầu với mức thanh toán của quỹ BHYT do người bệnh thanh toán cho cơ sở KCB; cơ sở KCB có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, thiết bị y tế, khả năng cung ứng dịch vụ KCB theo đúng hợp đồng KCB BHYT đã ký với cơ quan bảo hiểm xã hội và công khai những khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT, phần chi phí chênh lệch và phải thông báo trước cho người bệnh.
Trường hợp người tham gia BHYT thay đổi nhóm đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật BHYT theo các quyết định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền dẫn đến thay đổi mức hưởng BHYT và phải đổi thẻ BHYT, thông tin về thẻ BHYT thì mức hưởng BHYT mới được tính từ thời điểm thẻ BHYT, thông tin về thẻ BHYT được cấp mới cho người tham gia BHYT có giá trị sử dụng.
Bình An