Có 11/14 cơ sở y tế có thẻ đăng ký ban đầu vượt quỹ KCB số tiền là 55,03 tỷ đồng. Có 6 cơ sở KCB chi vượt trần đa tuyến là 0,4 tỷ đồng. Đây đang là thực trạng đáng báo động, nếu không có các giải pháp tiên quyết dẫn đến nguy cơ mất cân đối quỹ KCB BHYT, ảnh hưởng đến quyền lợi KCB của người dân.
Ông Nguyễn Mạnh Tú, Giám đốc BHXH tỉnh, cho biết: Bên cạnh những nguyên nhân khách quan dẫn đến việc bội chi Quỹ BHYT lớn như: Do áp dụng giá dịch vụ kỹ thuật (DVKT) giai đoạn 2, Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế-Bộ Tài chính; do bệnh nhân được hưởng quyền lợi KCB thông tuyến huyện; số lượng đối tượng tham gia BHYT tăng so với cùng kỳ năm 2016; đối tượng tham gia BHYT có mức đóng theo mức lương cơ sở chiếm tỷ lệ cao (trên 90%)... thì một số cơ sở KCB còn có các biểu hiện lạm dụng và trục lợi Quỹ BHYT như: Cơ sở KCB chỉ định DVKT, thuốc chưa hợp lý trong thanh toán DVKT quá mức cần thiết, chưa phù hợp với chẩn đoán bệnh, chỉ định xét nghiệm mang tính chất sàng lọc, tách DVKT 01 DV thành nhiều dịch vụ để thanh toán chi phí cao hơn; thanh toán thuốc sử dụng không phù hợp, không đúng quy định của Bộ Y tế, chỉ định quá mức. Thanh toán tiền giường bất hợp lý như chưa đúng hoặc kéo dài ngày điều trị hoặc tình trạng bệnh nhân không phải nhập viện nhưng đưa người vào điều trị nội trú hoặc tính ngày giường khá dài thời gian bệnh nhân chờ mổ những dịch vụ thông thường (u bã đậu, u lành phần mềm...). Ngoài ra, các cơ sở KCB sử dụng không đúng các định mức được quy định tại Quyết định số 3955/QĐ-BYT; một số cơ sở KCB còn mở rộng quy mô hoạt động, triển khai thêm nhiều DVKT mới nhằm thu hút người bệnh làm gia tăng chi phí y tế.
Trước vấn đề “nóng” về bội chi Quỹ BHYT, BHXH tỉnh đang quyết liệt áp dụng các biện pháp kiểm soát, nhằm đảm bảo quỹ KCB BHYT: Báo cáo kịp thời với Tỉnh ủy, HĐND tỉnh, UBND tỉnh tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT, tham mưu chỉ đạo biện pháp ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT; chủ động phối hợp với Sở Y tế triển khai Công văn số 300/2017/UBND-KGVX về việc đẩy mạnh triển khai Hệ thống thông tin giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT, Công văn số 1336/2017/UBND-KGVX về việc tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT; phối hợp ban hành văn bản chỉ đạo cơ sở y tế đề ra giải pháp cụ thể để kiểm soát quỹ KCB BHYT nhằm hạn chế mức thấp nhất về tình trạng vượt quỹ KCB, vượt trần đa tuyến đến; nâng cao tinh thần, thái độ phục vụ người bệnh, trình độ chuyên môn của cán bộ y tế; cải cách thủ tục hành chính trong KCB như: Cải tiến quy trình đón tiếp, hướng dẫn người bệnh KCB; đầu tư nâng cấp, sửa chữa cải tạo, mở rộng khu khám bệnh, bổ sung bác sỹ, bàn khám bệnh để đảm bảo định mức của Bộ Y tế; nhân viên tham gia KCB có đầy đủ Giấy chứng chỉ hành nghề, thực hiện về quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật bệnh viện.
Ông Nguyễn Mạnh Tú, Giám đốc BHXH tỉnh nhấn mạnh: Trước mắt, ngành sẽ phối hợp thành lập đoàn kiểm tra tại các cơ sở KCB BHYT, nhất là cơ sở có vượt quỹ KCB cao, có chi phí KCB tăng bất thường, biểu hiện trục lợi lạm dụng quỹ KCB BHYT. Tổ chức tập trung chấn chỉnh việc chỉ định DVKT tại một số cơ sở KCB có tỷ lệ chi phí cao hơn bình thường, trong đó, tăng cường công tác giám định tại cơ sở KCB, kịp thời phát hiện các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT; rà soát, kiểm tra sử dụng định mức cơ cấu giá DVKT tại các cơ sở KCB; đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định và thanh toán chí KCB BHYT theo đúng quy định và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT; tham gia hiệu quả Hội đồng đấu thầu thuốc tập trung tại Sở Y tế. Ngoài ra, hàng quý, tổ chức hội nghị giao ban công tác giám định nhằm quán triệt các nhiệm vụ trọng tâm cần phải thực hiện trong giai đoạn hiện nay, đặc biệt là các giải pháp để hạn chế đến mức tối đa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và sẽ gắn trách nhiệm của cán bộ giám định với tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT của từng đơn vị.
Với những giải pháp cụ thể, tin rằng BHXH tỉnh sẽ hạn chế đến mức thấp nhất tình trạng bội chi Quỹ BHYT, bảo đảm quyền lợi cho người bệnh và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhân dân trên địa bàn.
Xuân Bính